사람유두종바이러스 예방접종 비용 지원 신청서

신 청 인	성 명			생년월일
	성 별
	주 소 (도로명)
예방접종일	(1차) 년 월 일 (2차) 년 월 일 (3차) 년 월 일			유의 사항	– 2024년에 완전접종한 경우에 한함 – 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급된 지원금 환수 조치 – 예방접종비 지급 후 중복접종이 확인될 경우, 지원금 환수 조치
신 청 내 용
신청내용		- 신청금액 : - 계좌번호 : (예금주: )
개인정보 수집이용 동의		1. 개인정보를 제공받는 기관 : 영도구청 2. 개인정보의 수집‧이용 목적 - 예방접종 비용 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소 등의 개인정보 확인 3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 - 신청인 : 성명, 생년월일, 주소(전입일자 포함) 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 1년 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청을 하실 수 없습니다. ▪위 개인정보 수집 이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니요
「사람유두종바이러스 예방접종 비용 지원 사업」에 위와 같이 신청합니다. 2024년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) ※ 서명시 자필 서명필수 영도구청장 귀하
※ 허위 및 기타 부정한 방법으로 신청한 사실이 확인되면 선정 취소 및 지원금을 환수하며 향후 해당 사업의 신청 불가함

※ 제출서류 : ① 예방접종 비용지원 신청서 , ② 예방접종 비용지원 사업 유의사항 확인·확약서, ③ 진료비 세부산정내역서(3회 접종 기록 확인 가능한 내역서), ④ 진료비 계산서 또는
영수증, ⑤ 주민등록 초본(신청일 당일 발급본, 주민등록번호 뒷자리 가림), ⑥ 통장사본(신청자 본인 명의)